La transformation de la réadaptation au travail d'une perspective parcellaire à une perspective systémique

Marie José Durand^1,3, Patrick Loisel^2,3

1.	marie-jose.durand courrier.usherb.ca PhD, Professeure adjoint Département des Sciences de la Santé Communautaire Université de Sherbrooke
2.	MD, Professeur titulaire Département de chirurgie Université de Sherbrooke
3.	PRÉVICAP 1111, rue Saint-Charles ouest bur.101 Longueuil, Québec, Canada J4K 5G4

La réadaptation au travail s'est profondément transformée au cours des quinze dernières années, entraînant avec elle des modifications de rôles et d'implication tant des acteurs du monde médical que de ceux du travail. Pour illustrer cette transformation, nous décrirons l'évolution des programmes nord-américains de réadaptation au travail offerts des années 85 à nos jours auprès des personnes présentant des troubles musculo-squelettiques et nous présenterons la tendance émergente par la description d'un programme et de ses processus. Nous nous attarderons au contenu des programmes ainsi qu'aux formes d'interactions des personnes impliquées dans ceux-ci avec l'environnement de travail. Toute cette transformation peut être située dans un des nombreux modèles personne- environnement. Ainsi, afin de situer notre propos, nous présenterons tout d'abord le modèle conceptuel de Processus de production de Handicap précédé d'une définition contemporaine de la réadaptation.

La réadaptation au travail et le modèle de processus de production de handicap (PPH)

La réadaptation au travail peut se définir par un ensemble d'actions posées pour permettre à un individu de " rétablir " la congruence entre ses capacités et les exigences de son environnement (Dawis & Lofquist, 1984; Kielhofner, 1995; Vondracek, Lerner, & Schulenberg, 1986). Il s'agit plus spécifiquement ici des exigences physiques, mentales et sociales associées à la réalisation du travail. Un individu présente un besoin de réadaptation au travail lorsqu'il est en situation de handicap au travail (SHT). Le cadre conceptuel du Processus de Production du Handicap définit la SHT en utilisant la définition CQCIDIH (Fougeyrollas et al., 1996) selon laquelle la réalisation ou non d'une habitude de vie résulte de l'interaction entre l'atteinte de systèmes organiques et des aptitudes de la personne d'une part et des facteurs environnementaux d'autre part. La figure 1 schématise les différentes dimensions de ce modèle conceptuel. Dans le présent contexte, la SHT est le résultat d'une interaction défavorable entre une déficience musculo-squelettique qui entraîne une perte de capacité à réaliser certaines tâches et des obstacles environnementaux, incluant le milieu de travail, le système administratif de compensation et même parfois le système de santé, et résultant en une impossibilité à réaliser l'habitude de vie " travail ". Actuellement, la clientèle susceptible de recevoir un programme de réadaptation au travail est issue d'une petite proportion des travailleurs qui vont développer une situation de handicap au travail à long terme, soit moins de 7à 10% des travailleurs qui se blessent (Linton, 1998; Miedema, Chorus, Wevers, & van der Linden, 1998; Spitzer, 1987).

Bien que cette conception interactive personne-environnement de la réalisation du travail soit de plus en plus partagée par les acteurs impliqués, plusieurs générations de programmes de réadaptation se sont succédé avant d'en arriver à concevoir un programme intégrant les différentes dimensions de cette habitude de vie. En effet, avant les années 1985, l'ensemble des interventions de prise en charge des dorso-lombalgies mettait l'emphase sur la réduction ou la disparition de la déficience survenue dans le système musculo-squelettique (Loisel et al., 2001a; Nachemson, 1999). Plusieurs années de recherches ont été nécessaires afin de démontrer l'inefficacité de cette cible (Frank et al., 1996; Karjalainen et al., 2001; Loisel et al., 2001a; Spitzer, 1987). Par la suite, l'amorce de la réadaptation au travail s'est véritablement faite dans le début des années 85 sur un postulat principalement axé sur l'amélioration des capacités de l'individu sans considération de l'environnement réel de travail. Pour cette période, ce sont les travaux de Mayer et collaborateurs (1985, 1987, 1989) qui ont grandement modifié la prise en charge des troubles musculo-squelettiques et entraîné dans leur sillon de nombreuses équipes de recherche et de clinique (Bendix, Bendix, Busch, & Jordan, 1996; Mitchell & Carmen, 1994). Le programme de réadaptation développé par Mayer et collaborateurs était basé sur la théorie suivante : une approche centrée sur la reconnaissance du syndrome de déconditionnement chez le travailleur blessé, la considération de la contribution des facteurs psychosociaux et socio-économiques propres à la problématique de l'incapacité prolongée, l'importance de la responsabilisation du client dans son processus et l'adhésion à une approche cognitivo-comportementale de la douleur (Mayer & Gatchel, 1989). Selon ces auteurs, seule une intervention multidisciplinaire pouvait favoriser le retour au travail. Ce programme, offert par des professionnels de la santé, se déroulait dans un milieu médical et cela, sans égard au travail régulier des individus blessés. Les deux premières études quant à son efficacité ont révélé que dans le groupe qui recevait le programme, environ 81% des travailleurs étaient au travail après un an, alors qu'il n'y en avait que 33% dans le groupe contrôle. Plusieurs groupes (Bendix, Bendix, Labriola, & Boekgaard, 1998; Lanes et al., 1995; Mitchell & Carmen, 1994; Oland & Tveiten, 1991)ont tenté de répliquer ces résultats mais aucune de ces études n'a pu approcher un taux de succès similaire aux études originales et même quelques-unes ont démontré qu'il n'y avait pas de différence significative entre les groupes, traité et contrôle (Bendix et al., 1998; Mitchell & Carmen, 1994). La qualité scientifique des études de Mayer et collaborateurs (1985) est maintenant questionnée à cause d'un biais de sélection probable et de l'imprécision de l'indicateur utilisé pour mesurer le retour au travail (Bendix et al., 1998; Cutler et al., 1994; Durand, Loisel, & Durand, 1998; Frank et al., 1996). De plus, une étude récente a même suggéré que le site d'implantation de ce type de programme (région urbaine ou rurale) avait un impact très important sur la variable retour au travail (Bendix et al., 1998). Toutes ces études se sont principalement attardées à mesurer le retour au travail, considéré comme une variable dichotomique, donc un indicateur de l'habitude de vie travail. De plus, dans ces études, seule l'efficacité a été mesurée, les hypothèses causales du retour au travail n'ayant pas été explorées plus finement. Cependant, il est maintenant admis que Mayer et collaborateurs (1985) ont été des pionniers; ils ont posé une première brique dans l'édifice du nouveau paradigme qui consiste à considérer l'incapacité plutôt que la déficience (Loisel et al., 2001a; Nachemson, 1999). Ainsi, dans le modèle du PPH (Fougeyrollas et al., 1996), le programme de Mayer et collaborateurs (1985) s'inscrit dans le volet capacité-aptitude.

Par la suite, de nouvelles connaissances ont favorisé la production de programmes de réadaptation intégrant le milieu de travail et s'appliquant de façon plus précoce (Frank et al., 1998; Nachemson, 1999). Dans une revue de l'ensemble des programmes de réadaptation utilisant des tâches allégées de travail, comportant toutes les clientèles avec atteintes physiques confondues, Krause (1998) a montré que ces interventions avaient un effet positif sur le retour au travail, divisant souvent par deux le nombre de jours d'absence du travail. En effet, les résultats de trois études randomisées, jugées de qualité scientifique supérieure s'adressant plus spécifiquement à une clientèle présentant des dorso-lombalgies, convergent quant à leur taux de succès. Plus spécifiquement, Loisel et collaborateurs (1997) ont démontré, dans un essai clinique randomisé réalisé dans la région de Sherbrooke, que la combinaison d'une intervention clinique et d'une intervention en milieu de travail permettait de réduire de façon importante l'incapacité au travail par rapport à la prise en charge conventionnelle, en accélérant significativement (x 2,4) le retour au travail au poste régulier et en améliorant la qualité de vie des patients. Le coût avantage et le coût efficacité de ce programme se sont révélés importants, puisqu'une moyenne de 3 291$ par travailleur investis dans les interventions a permis d'économiser une moyenne de 18 509$ par travailleur et d'éviter ainsi une moyenne de 293 jours d'absence par travailleur après un suivi de six ans (Loisel et al., soumis). Au Manitoba, l'équipe de Yassi (1995) a également démontré qu'en appliquant une intervention utilisant des " tâches allégées " pré-déterminées dans le secteur hospitalier, 100 000 heures d'absence au travail ont été sauvées dans le groupe intervention en comparaison au groupe témoin. Et finalement, l'étude de Lindstrom (1992) a également montré dans un essai randomisé que l'exposition au groupe expérimental a favorisé un retour plus rapide au travail et également moins de jours d'absence du travail attribuable aux problèmes de dos après deux ans que le groupe contrôle. Or, bien que dans ces trois études, les résultats suggèrent une plus grande efficacité de l'intégration du travail dans les trois programmes que l'approche traditionnelle, la nature de l'exposition au travail variait ainsi que les professionnels impliqués. En effet, dans l'étude de Loisel et collaborateurs (1997), l'exposition au travail réel pré-lésionnel était utilisée comme médium, dans l'étude de Yassi (1995), il s'agissait plutôt de ré-entraînement dans un poste réservé et finalement pour la dernière étude, l'exposition au travail se traduisait par un programme d'exercices personnalisé à la suite d'une visite au poste de travail (Lindstrom et al., 1992). Par conséquent, bien que les données probantes actuelles suggèrent l'intégration du milieu de travail au cœur de la réadaptation, nous ne savons pas précisément quelle est la forme la plus optimale que devrait prendre cette composante. Toutefois, il est évident que la tendance émergente est le déplacement de la prise en charge vers le milieu du travail. Ainsi dans le modèle du PPH, ces programmes quittent la dimension unique des capacités pour utiliser les facteurs environnementaux comme milieu d'entraînement, ceci se rapprochant plus de l'habitude de vie travail. Par ailleurs, les intervenants impliqués dans le processus de réadaptation au travail variaient d'une étude à l'autre. Dans les études de Yassi et collaborateurs (1995) et Lindstrom et collaborateurs (1992), il s'agissait principalement de professionnels de santé : ergothérapeute, médecin généraliste, physiothérapeute. L'étude de Loisel et collaborateurs (1997), plus récente, a intégré au sein de son équipe un ergonome qui intervient directement sur le milieu de travail. Cet ajout d'un spécialiste du travail témoigne de la considération plus importante du milieu de travail comme contributif à l'habitude de vie travail. Cependant, dans ces trois études il n'est nullement fait mention de l'arrimage avec des acteurs à l'extérieur de l'équipe de professionnels de santé.

Plus récemment, les données probantes suggèrent qu'en plus de favoriser des programmes d'intervention impliquant le milieu de travail, l'emphase devrait être également mise sur une démarche de collaboration entre les partenaires concernés dans le retour au travail. En effet, les évidences s'accumulent, suggérant fortement qu'une intervention morcelée n'impliquant qu'un seul des partenaires et ne tenant pas compte de l'ensemble des interactions entre les partenaires ne serait pas efficace (Frank et al., 1998; Loisel et al., 2001a) (figure 2).

Cette dimension de la collaboration dans la perspective de prévention tertiaire (personnes en situation de handicap au travail) est jusqu'à maintenant très peu documentée dans la littérature scientifique mais fortement partagée comme valeur auprès des cliniciens expérimentés. Toutefois, dans le cadre de la prévention secondaire, les évidences commencent à émerger, la prévention secondaire correspondant aux actions entreprises pour un groupe de travailleurs qui présentent des symptômes mais n'ont pas été exclus du travail, donc en présence de certaines incapacités mais qui continuent à participer à l'habitude. Ainsi en prévention secondaire, il a été démontré qu'un milieu de travail supportant, répondant aux besoins du travailleur dès le premier jour où le problème est rapporté, favorise les relations employeur-employé ainsi que le retour au travail (Frank et al., 1998). Aussi, Baril et Berthelette (2000) confirment également que plusieurs facteurs organisationnels semblent influencer l'implantation d'intervention de maintien du lien d'emploi, soit : la culture de l'entreprise, l'organisation du travail, les règles organisationnelles et les relations intra et inter-organisationnelles. Parallèlement, la collaboration entre l'entreprise, les professionnels de la santé et l'assureur est primordiale dans la prise en charge du travailleur (Friesen, Yassi, & Cooper, 1999). Dans une étude en prévention secondaire portant sur les facteurs facilitant ou limitant la prise en charge des travailleurs ayant une atteinte musculo-squelettique (Stock, Deguire, Baril, & Durand, 1999), le peu de communication avec le médecin traitant a également été identifié, par les gestionnaires et les professionnels du service médical des entreprises, comme un facteur limitant le processus de retour au travail. Les entreprises soulignaient que leurs préoccupations étaient différentes de celles des médecins, soit pour le médecin de promouvoir le rétablissement du patient et éviter les rechutes et pour l'entreprise d'éviter l'absence du travail et de réduire les coûts de cotisation à la Commission de la Santé et Sécurité du Travail (CSST, organisme gouvernemental de compensation pour les accidents de travail au Québec). Une étude prospective de dix ans de Wiesel et collaborateurs (1994) avait permis d'évaluer l'efficacité d'une intervention qui avait pour but de surveiller l'évolution du travailleur blessé et de guider la prise de décision du médecin traitant par le respect de lignes directrices établies pour le traitement des sujets ayant une atteinte musculo-squelettique. Les résultats de cette étude ont démontré que le respect de ces lignes directrices et une meilleure communication entre le médecin et le milieu de travail avaientt permis de réduire de moitié le nombre de jours d'absence du travail. De plus, il est maintenant conseillé que l'assureur soit un collaborateur clé dans le processus de réadaptation (Frank et al., 1998) car il intervient directement à la fois avec le travailleur, le milieu de travail et les intervenants de la santé. Il peut favoriser une meilleure communication entre les partenaires et permettre de réduire les délais (Friesen et al., 1999) liés aux contraintes administratives de la gestion des dossiers qui entravent fréquemment la prise en charge précoce des travailleurs. En résumé, les données probantes provenant des programmes de prévention secondaire ont soulevé l'importance de l'ajout et de l'arrimage des différents acteurs impliqués (employeur, assureur, médecin traitant, équipe de réadaptation) au processus de retour au travail. Ainsi pour la réalisation de l'habitude de vie de travail, les programmes de prévention secondaire reconnaissent plus en profondeur l'apport des facteurs environnementaux dans la reprise de l'habitude travail tel que décrit dans le modèle du PPH (Fougeyrollas et al., 1996). La figure 3 résume les différentes générations de programme de réadaptation en fonction du modèle conceptuel.

En somme, les connaissances qui émergent suggèrent à la fois de déplacer la réadaptation au travail vers le milieu réel et de reconnaître la nécessité d'intégrer les nouveaux acteurs, extérieurs à l'équipe de professionnels de la santé, au processus même de retour au travail. Afin d'illustrer cette transformation, nous décrirons dans la section qui suit la structure d'un programme de réadaptation au travail qui tente d'intégrer ces nouvelles dimensions. Par la suite, nous aborderons les différents enjeux de cette implantation.

Le programme PRÉVICAP (PRÉVention des Situations de HandICAP au Travail)

Origine du programme

Le programme PRÉVICAP se situe dans la continuité des travaux de l'étude réalisée à Sherbrooke (modèle de Sherbrooke) (Loisel et al., 1997) et de l'expérience clinique de 10 ans qui découle de ces travaux. Il s'agit d'un programme dont les caractéristiques principales sont 1) la collaboration systématique entre des conseillers en réadaptation de la Commission de la Santé et Sécurité du travail (CSST) (organisme de compensation du Québec) et l'équipe interdisciplinaire de réadaptation au travail PRÉVICAP; 2) la prise en charge précoce des travailleurs; 3) l'intégration rapide du travail réel dans le programme; 4) l'établissement d'une collaboration avec l'employeur et le médecin traitant. Ce programme vise le retour rapide au travail en santé des travailleurs ayant des troubles musculo-squelettiques. Le programme PRÉVICAP est offert depuis plus de trois ans à une clientèle variée de personnes ayant une situation de handicap au travail. L'équipe PRÉVICAP est constituée des professionnels suivants: ergothérapeute, kinésiologiste, psychologue, ergonome, médecin et d'un orthopédiste (consultant sur demande). Les acteurs externes comprennent le conseiller en réadaptation de la CSST, le médecin traitant, l'employeur, le représentant syndical (selon les contextes) et le réseau social de l'individu.

Les étapes du programme PRÉVICAP présentées ici ont été élaborées à partir de la littérature scientifique. Elles ont été testées une première fois avec le modèle de Sherbrooke et adaptées par la suite en fonction des nouveaux changements sociaux, particulièrement celui de l'application plus systématique par la CSST depuis 1995 d'une politique de maintien du lien d'emploi dans les entreprises. Les étapes du programme seront présentées sous la forme d'un modèle opérationnel, tel que défini par Rossi et collaborateurs (1998), c'est-à-dire la schématisation de l'algorithme de ses différentes parties.

Le modèle opérationnel du programme PRÉVICAP

La figure 4 présente les étapes à travers lesquelles le travailleur chemine dans le programme PRÉVICAP. Les dix étapes de ce modèle opérationnel sont détaillées ci-dessous.

Figure 4. Modèle opérationnel du programme PRÉVICAP

1) Premier contact avec le travailleur

Le conseiller en réadaptation de la CSST effectue le premier contact auprès du travailleur afin de vérifier son admissibilité à la CSST. Cette étape initiative se fait dès la réception de la demande faite par l'employeur à la CSST. Le conseiller rencontre le travailleur à domicile afin de recueillir des informations sur le fait accidentel, sur le contrat de travail avec l'employeur et sur les services de santé que reçoit déjà le travailleur. Le conseiller lui explique aussi lors de cette visite quels sont les services offerts par la CSST ainsi que leur fonctionnement.

Acteurs impliqués : travailleur, conseiller

Éléments-clefs : Contact précoce, partage de l'information

2) Premier contact auprès de l'employeur

Suite à la visite chez le travailleur, le conseiller en réadaptation communiquera avec l'employeur afin de lui confirmer les renseignements obtenus et préparer le milieu de travail à la démarche de réadaptation amorcée. Ce premier contact permet de vérifier dans quelle mesure l'environnement de travail sera favorable à la réalisation du programme.

Acteurs impliqués : Conseiller, employeur

Éléments-clefs : Contact précoce avec le milieu de travail, implication de l'acteur du milieu du travail au processus

3) Référence pour le Diagnostic de la Situation de Handicap au Travail (DSHT)

Les travailleurs demeurant absents du travail plus de quatre semaines et qui ont été identifiés à risque d'incapacité prolongée sont référés à l'équipe PRÉVICAP (dans la réalité, la référence est souvent plus tardive). Pour ce faire, le conseiller en réadaptation utilise un outil d'évaluation qui lui permet d'identifier les travailleurs considérés à risque et pour lesquels un retour au travail n'est pas prévu dans les prochaines semaines par le médecin traitant et cela, en fonction des facteurs recensés dans la littérature. La référence pour le DSHT est expliquée et proposée au travailleur par le conseiller. Cette référence précoce permet d'offrir rapidement des services de réadaptation à une clientèle ciblée à risque d'incapacité prolongée.

Acteurs impliqués : conseiller, travailleur

Éléments-clefs : Dépistage des individus à risque de développer une situation de handicap au travail

4) Accord du médecin traitant pour le DSHT

Suite à la référence à l'équipe PRÉVICAP par le conseiller en réadaptation, le médecin de l'équipe communique avec le médecin traitant afin de l'informer et de lui proposer une évaluation de la situation de handicap au travail pour son client. Cette démarche a pour but de favoriser, dès le début du programme, la collaboration du médecin traitant.

Acteurs impliqués : médecin de PRÉVICAP, médecin traitant du travailleur

Éléments-clefs : Implication du médecin traitant dans le processus

5) Réalisation du Diagnostic de la Situation de Handicap au Travail (DSHT)

Après avoir obtenu l'accord du médecin traitant, une évaluation est réalisée par l'équipe PRÉVICAP. Le DSHT est une activité qui a pour but d'éliminer un diagnostic de gravité (c'est-à-dire une indication de maladie grave spécifique qui survient dans environ 1% des cas) et de préciser les causes des incapacités de travail aussi bien au niveau du travailleur que de son environnement. Cette évaluation clinique est exécutée par un médecin du travail accompagné d'un autre intervenant de l'équipe (ergothérapeute ou ergonome). Afin de s'assurer que le DSHT soit réalisé de façon standardisée, des indicateurs pronostiques de l'incapacité prolongée et de la situation de handicap au travail ont été tirés de la littérature scientifique et de l'expérience clinique. Le DSHT a été développé par un comité d'experts dans le domaine des atteintes musculo-squelettiques. Il s'agit en fait d'un examen physique, de questionnaires auto-administrés et d'une entrevue dirigée. Il est utilisé de routine depuis plus de quatre ans par l'équipe PRÉVICAP et permet d'établir e clairement un plan de traitement personnalisé pour les besoins du travailleur en fonction des facteurs personnels et de l'environnement ayant un impact sur la situation de handicap au travail. L'employeur est contacté pour discuter de son adhésion à la démarche et des différentes étapes du retour au travail.

Acteurs impliqués : équipe interdisciplinaire (médecin et ergothérapeute ou ergonome) travailleur, médecin traitant du travailleur, employeur

Éléments-clefs : dépistage et élimination d'un problème de santé grave, formulation d'un jugement sur la situation de handicap au travail qui tienne compte de l'interaction personne-environnement, élaboration d'un plan de retour au travail

6) Proposition du plan de retour au travail

Suite à la réalisation du DSHT, un plan de retour au travail est proposé à la fois au travailleur, au médecin traitant et au conseiller en réadaptation de la CSST. Après une entente préalable avec l'employeur sur les conditions de retour progressif au travail et après la réception des approbations du médecin traitant et du conseiller de la CSST, le plan de réadaptation retenu est mis sur pied. Le programme PRÉVICAP, composé de la " Préparation au Retour Thérapeutique au Travail " (pré-RTT) et du " Retour Thérapeutique au Travail " (RTT), est donc entrepris.

Acteurs impliqués : équipe interdisciplinaire(médecin du travail, ergothérapeute ou ergonome), travailleur, médecin traitant du travailleur, conseiller

Éléments-clefs : négociation entre les acteurs externes sur un plan optimal de retour au travail

7) Préparation au Retour Thérapeutique au Travail (pré-RTT)

La pré-RRT est une intervention de réadaptation visant la mise en place de conditions favorables à la réintégration en milieu de travail. Elle est effectuée par les membres de l'équipe PRÉVICAP. Cette phase préparatoire permet de développer les capacités physiques, psychologiques et sociales du travailleur par des interventions de réconfort, de re-conditionnement physique, de mise en situation de travail spécifique, d'éducation et de gestion du stress et de la douleur. De plus, la pré-RTT permet d'explorer et de préparer le milieu de travail afin de pouvoir y effectuer, si possible, un retour progressif au poste régulier. Des réunions interdisciplinaires hebdomadaires sont réalisées afin d'établir les objectifs de traitement. De plus, des rencontres et des contacts téléphoniques réguliers auprès du conseiller en réadaptation et de l'employeur sont effectués. Cette période est la plus courte possible et une première exposition au travail pré-lésionnel est souhaitable dès la première semaine, même si le travailleur ne peut réellement effectuer ces tâches de travail.

Acteurs impliqués : équipe interdisciplinaire, travailleur, médecin traitant du travailleur, conseiller, employeur

Éléments-clefs : négociation entre les acteurs sur un plan optimal de retour au travail

8) Accord de l'employeur pour effectuer le RTT

Afin de pouvoir mettre en œuvre la phase de Retour Thérapeutique au Travail (RTT), une entente avec l'employeur doit être confirmée sur le processus de retour progressif au travail (tâches disponibles, mode de rémunération, etc.). Cette entente avec l'employeur est réalisée par la collaboration entre l'équipe de réadaptation et le conseiller en réadaptation de la CSST.

Acteurs impliqués : équipe interdisciplinaire, travailleur, employeur, conseiller

Éléments-clefs : négociation entre les acteurs sur la mise en oeuvre du retour au travail

9) Retour Thérapeutique au Travail (RTT)

Le RTT consiste en un retour progressif au poste régulier ou à un poste semblable, avec des tâches allégées puis progressivement augmentées en fonction des capacités du travailleur (Durand, Loisel, & Durand, 1998; Durand & Loisel, 2001). Il consiste en une intervention en milieu de travail réel qui peut inclure si nécessaire l'étude ergonomique du poste de travail ainsi que des modifications de ce poste. Il a pour objectif principal de favoriser le développement d'agirs spécifiques au travail. L'évolution du travailleur lors du RTT est suivie de façon concertée par l'équipe interdisciplinaire de réadaptation (réunions interdisciplinaires hebdomadaires) et le conseiller en réadaptation en interaction avec l'employeur et le médecin traitant. À chaque semaine, une proposition de tâches est envoyée à l'employeur et une entente est établie pour la semaine qui suivra. Ainsi, tous les acteurs impliqués suivent semaine après semaine la progression et approuvent la démarche.

Acteurs impliqués : équipe interdisciplinaire, travailleur, employeur, conseiller, médecin traitant

Éléments-clefs : progression de l'exposition au travail, supervision équipe interdisciplinaire et acteurs dans le milieu du RTT

10) Décision de retour au travail

Le programme de réadaptation se terminera lorsqu'une décision face au retour au travail sera prise par les partenaires et le travailleur concerné. En conformité avec la loi sur les accidents et les maladies professionnelles (LATMP) et les procédures de la CSST, la consolidation médicale demeurera sous la responsabilité du médecin traitant. Elle permettra d'orienter le travailleur vers l'une des solutions suivantes : 1) le retour à un travail identique ou semblable à son travail pré-lésionnel (consolidation sans limitation fonctionnelle), 2) le retour au travail dans un emploi convenable lorsque des limitations fonctionnelles seront incompatibles avec les exigences de l'emploi pré-lésionnel ou 3) l'incapacité permanente à travailler.

Acteurs impliqués : équipe interdisciplinaire, travailleur, employeur, conseiller, médecin traitant

Éléments-clefs : décision consensuelle concernant le retour au travail

En somme, les caractéristiques qui distinguent ce programme de la pratique courante en réadaptation au travail au Québec sont de divers niveaux . D'abord, ce programme peut être offert dès la huitième semaine après l'accident de travail, car il veut agir avant que l'incapacité devienne complexe ou même irréversible. Aussi, un des critères d'admission au programme est l'existence d'un lien d'emploi pour le travailleur blessé, c'est-à-dire qu'il possède un poste de travail régulier qui lui est réservé chez un employeur pour une période de un à deux ans selon la taille de l'entreprise à partir de la déclaration de l'accident. Ainsi, il s'agit réellement de rétablir la compatibilité d'un travailleur avec un poste ciblé et connu. Le but n'est donc pas de remettre le travailleur en forme afin d'améliorer son aptitude générale au travail sans avoir de poste prédéterminé. Il arrive cependant que l'équilibre ne peut être rétabli et le travailleur sera alors orienté à un autre poste ou vers une autre solution. De plus, une des clefs de ce programme est l'utilisation du milieu réel de travail comme espace d'entraînement. Les principes sous-jacents à l'utilisation du contexte de travail ont déjà fait l'objet d'une précédente publication (Durand, Loisel & Durand, 1998). Ceci contraste avec un bon nombre d'interventions de réadaptation au travail qui privilégient encore l'approche de simulation des tâches de travail en milieu clinique. Par ailleurs, comme dès le départ l'employeur se situe comme partenaire dans le processus de la résolution du problème de situation d'handicap de son travailleur, l'implication se distingue également comme caractéristique du programme. Finalement, un des postulats de base confirme que la compétence de l'ergonome est essentielle pour analyser et formuler des recommandations sur les contraintes environnementales. Or, la pratique actuelle au Québec révèle que cette analyse est souvent réalisée par des professionnels ayant une connaissance moins approfondie que l'ergonome de l'univers du travail.

Discussion

Le bilan de l'évolution des programmes de réadaptation au travail et la structure innovatrice du modèle opérationnel de PRÉVICAP illustrent bien les profondes transformations émergentes de la pratique. Il nous semble intéressant de faire ressortir d'une part le parallèle entre cette transformation des rôles et l'ajout de nouveaux collaborateurs et d'autre part, les logiques de professionnalisme et de collaboration. Dans une recension des écrits sur la collaboration interprofessionnelle dans les services de santé, D'amours (1997) a mis en opposition certains éléments de ces deux logiques dont la vision de l'individu et la nature des relations entre les acteurs.

Selon cette auteure, la logique de professionnalisme adhère plus à une vision mécaniste de la personne, plus réductionniste, de type médical tandis qu'une logique de collaboration s'associe à une vision humaniste, plus systémique, plus interactionnelle de l'individu avec son milieu. Ceci correspond à l'émergence des nouveaux programmes de réadaptation considérant la situation de handicap au travail de l'individu plutôt que la lésion déclenchante. En fait, comme il a été résumé plus tôt, l'ensemble des nouvelles données probantes confirment l'avènement de ce nouveau paradigme de l'incapacité consistant à considérer la personne et son environnement (Loisel et al., 2001a ). Mais ce paradigme est-il actuellement partagé par les acteurs dans le cadre de la réalisation du programme PRÉVICAP? Depuis quatre ans, certains obstacles sont parfois observés face à l'adoption de ce paradigme. Par exemple, certains employeurs exigent que les travailleurs reviennent au travail dans l'état pré-lésionnel c'est-à-dire avec l'ensemble de leurs capacités retrouvées sans utiliser le retour progressif au travail. Ils souhaitent des travailleurs à " 100% de leur capacités" ou pas du tout. Cette compréhension de la maladie (présente ou absente) n'est pas cohérente avec le besoin de ré-entraînement du travailleur dans son milieu de travail. De plus, certains employeurs formulent certaines craintes face à l'intervention ergonomique proposée afin de réduire les contraintes environnementales. C'est pourquoi, avant même que le programme débute réellement, les intervenants du programme et le conseiller en réadaptation doivent négocier avec le milieu de travail afin de s'assurer le partage de l'importance d'un retour progressif au travail. Comme les références au programme proviennent le plus souvent de la CSST ou du médecin traitant et non pas de l'entreprise, un terrain d'entente avec chaque employeur doit être trouvé à chaque fois. Il faut également mentionner que le programme applique une " approche ergonomique de réadaptation " qui diffère dans son mandat et ses processus de l'intervention classique (Loisel et al., 2001b). Cette nuance est expliquée à l'employeur, ce qui permet dans la plupart des occasions, de réduire les craintes liées à une perception des coûts élevés de l'intervention ergonomique. En fait, pour la majorité des employeurs de petites et grandes entreprises, l'expérience nous démontre qu'ils présentent une certaine flexibilité et ouverture face au programme. Cette attitude se révèle surtout après que les attentes et les besoins de l'ensemble des acteurs ont été exprimés clairement.

Un autre obstacle au paradigme d'incapacité est la représentation même que le travailleur se fait de sa maladie. Ainsi, s'il est profondément convaincu que la douleur doit avoir complètement disparu avant de reprendre le travail, les actions des intervenants de PRÉVICAP, du conseiller en réadaptation et de l'employeur peuvent être vécues comme du harcèlement, de l'abus ou du manque de respect. De façon simplifiée, la représentation que le travailleur se fait de son mal de dos origine de plusieurs sources, dont ses expériences passées et l'ensemble des messages reçus après l'événement accidentel (Coutu et al. 2000). Donc, tant et aussi longtemps que l'ensemble des acteurs, médecin traitant, conseiller en réadaptation, employeur, collègues de travail et famille, ne partagent pas sans équivoque la vision de l'incapacité, plutôt que de la déficience, l'adhésion au programme PRÉVICAP demeure difficile. Les intervenants doivent d'abord agir pour modifier cette conception. Pour l'équipe PRÉVICAP, il est maintenant très évident que dès que l'ensemble des acteurs liés au processus d'incapacité partagent cette conception, la progression dans le programme est facilitée et le succès généralement assuré.

Par ailleurs, l'autre élément qui oppose les logiques de professionnalisme et de collaboration est la nature même des relations entre les acteurs. Dans la logique de professionnalisme, on privilégie le contrôle, le pouvoir, l'autorité, les frontières étanches par opposition à la collaboration où l'on partage et intègre les savoirs, où les zones d'intervention sont communiquantes et où la collaboration est interactive. Or, l'application du programme PRÉVICAP repose sur l'adoption d'une logique de collaboration entre les acteurs. Cette conception modifie en profondeur les façons de faire actuelles au Québec. Les professionnels de la santé du programme PRÉVICAP ne sont plus seulement des prestataires de service; le conseiller en réadaptation n'est plus uniquement le gestionnaire de service; l'employeur n'est plus l'acteur absent des débats et le médecin ne se confine plus à un rôle d'orienteur vers des services dispersés. Au contraire, tous les acteurs doivent partager la même perpective et le même objectif de retour au travail pour assurer de la cohérence à la démarche que le travailleur pourra aussi percevoir comme une aide pour retourner à son rôle social. Bien entendu, une telle démarche a ses exigences. D'abord, l'employeur doit accepter que le travailleur blessé retourne progressivement à son travail plutôt que celui-ci reprenne d'emblée l'ensemble des tâches de son poste régulier. Ceci requiert de la flexibilité de l'employeur, souvent des réorganisations des tâches dans le milieu de travail et implique la collaboration temporaire des collègues. Cependant, l'intervention en milieu de travail évite soigneusement d'imposer une surcharge à ceux-ci. Ainsi, une des conditions essentielles est que l'employeur se reconnaisse une part de responsabilité dans le processus de retour au travail en santé de son travailleur. Dans un premier temps, il doit donc accepter un travailleur moins productif tout en consentant à un objectif à plus long terme pour maintenir sa main-d'œuvre. Pour un employeur au Québec les coûts financiers importants pour un dossier d'incapacité prolongée facilitent sans doute l'adhésion au programme. Pour sa part, le conseiller en réadaptation doit accepter de partager son leadership du retour au travail avec les intervenants de PRÉVICAP et favoriser le dialogue avec l'employeur afin de permettre l'accès au poste de travail et ainsi éviter des actions légales. Dans cette perspective, le rôle des intervenants de PRÉVICAP est de mettre en œuvre le ré-entraînement au travail et de s'assurer que le but de retour au travail est toujours partagé par l'ensemble des acteurs impliqués dans la démarche.

Ainsi, la mise en œuvre du programme PRÉVICAP demande une plus grande mobilisation de tous les acteurs et d'accepter de modifier leur rôle habituel dans le système. Or, cet appel au changement ne convient pas à tous. En fait, dans notre expérience, certains acteurs préfèrent conserver leurs rôles classiques et formulent des réticences face au programme PRÉVICAP. Par exemple, quelques médecins traitants refusent d'accompagner un travailleur qui désire adhérer au programme ou encore certains employeurs, malgré une entente préalable, ne respectent pas les conditions du retour thérapeutique au travail des travailleurs. Jusqu'à maintenant, l'implantation de PRÉVICAP repose sur une négociation presque quotidienne avec les différents partenaires : en fait, il s'agit d'établir cette logique de collaboration dès le départ comme une condition préalable à l'amorce du programme. Il arrive souvent de retarder l'entrée d'un travailleur blessé dans le programme parce qu'un des acteurs est réticent à l'approche.

Conclusion

La croissance du nombre d'incapacités et leurs coûts imposent la nécessité d'un changement dans la prise en charge. Les solutions sont maintenant connues, mais elles requièrent des changements importants dans les rôles des acteurs impliqués et dans les processus, dont certains sont ancrés dans un contexte légal. Cependant, la mise en œuvre avec succès du programme dans une région du Québec tend à confirmer le bien-fondé de sa logique et la possibilité de faire évoluer les mentalités et perspectives. Cette évaluation vient d'être confirmée par la récente décision du conseil d'administration paritaire de la CSST qui est de soutenir un projet d'implantation élargi de ce programme dans quatre régions du Québec par l'entremise du réseau de réadaptation au travail du Québec. Puissent les acteurs continuer à s'entendre pour permettre aux travailleurs atteints de lésions musculo-squelettiques de conserver le travail qu'ils avaient choisi et savaient bien faire !

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